Modulo Richiesta Tesserino

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Inserire la sigla della provincia.
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es: VIA PROVA TESSERINO, N. 1
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Inserisci in allegato ricevuta del bonifico al C/C bancario dell’Ordine IT62Q0306909606100000104070 con causale ‘Diritti di segreteria rilascio tesserino Ordine’ per Euro 15,00, in formato digitale (jpg,jpeg,png,gif,pdf,doc,docx,txt,zip).